甲狀腺炎（thyroiditis）是由各種原因?qū)е碌囊活惱奂凹谞钕俚漠愘|(zhì)性疾病。其病因不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，甲狀腺功能可正常，可亢進(jìn)，可減退，有時(shí)在病程中三種功能異常均可發(fā)生，部分患者最終發(fā)展為永久性甲減。按病程分為急性（化膿性）、亞急性（非化膿性）和慢性。按病因分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。其中自身免疫性甲狀腺炎最為常見(jiàn)，又可分為橋本甲狀腺炎（即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）、萎縮性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎以及產(chǎn)后甲狀腺炎等。以下主要論及幾種常見(jiàn)的甲狀腺炎。
病因
自身免疫、病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因均與甲狀腺炎的發(fā)病有關(guān)。葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等細(xì)菌感染，可引起急性甲狀腺炎。甲狀腺病毒感染如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染，被認(rèn)為是亞急性甲狀腺炎的發(fā)病原因，也可發(fā)生于非病毒感染（如Q熱或瘧疾等）之后。此外遺傳易感性和環(huán)境等因素也與自身免疫性甲狀腺的發(fā)病相關(guān)。
臨床表現(xiàn)
1.橋本甲狀腺炎
即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，高發(fā)年齡在30～50歲，女性發(fā)病率是男性的15～20倍。起病緩慢，發(fā)病時(shí)多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，常有咽部不適或輕度下咽困難，部分患者可有壓迫癥狀。初期時(shí)常無(wú)特殊感覺(jué)，甲狀腺機(jī)能可正常，少數(shù)患者早期可伴有短暫的甲亢表現(xiàn)，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)甲狀腺功能低下。病患常表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。少數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病。部分患者可表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎和Graves病并存，臨床上表現(xiàn)為甲亢和甲減癥狀交替出現(xiàn)。
2.亞急性甲狀腺炎
本病呈自限性，是最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛性疾病，好發(fā)于30～50歲的中年女性。典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開(kāi)始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放射，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3～4天內(nèi)達(dá)到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少患者起病緩慢，超過(guò)1～2周，病情起伏波動(dòng)持續(xù)3～6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次復(fù)發(fā)，甲狀腺可較正常時(shí)體積增大2～3倍或者更大，接觸時(shí)壓痛明顯。病后1周內(nèi)，約一半患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等，這些癥狀是由于急性炎癥時(shí)從甲狀腺釋放出過(guò)量的甲狀腺激素引起的，在疾病消退過(guò)程中，少數(shù)患者可以出現(xiàn)腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，最終甲狀腺功能恢復(fù)正常。
3.無(wú)痛性甲狀腺炎
任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲女性多見(jiàn)。典型者甲狀腺功能變化分為甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期3個(gè)階段。甲狀腺毒癥期表現(xiàn)為突然出現(xiàn)神經(jīng)過(guò)敏、怕熱、心動(dòng)過(guò)速、體重減輕等。有些因初發(fā)甲狀腺毒癥不明顯，而以甲狀腺功能減退為臨床表現(xiàn)。甲減期持續(xù)2～9個(gè)月后逐步恢復(fù)正常，部分患者存在持續(xù)性甲減，10年后10%～15%的患者可復(fù)發(fā)。約半數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺輕度腫大呈彌漫性，質(zhì)地較硬，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)疼痛及觸痛。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
發(fā)生于產(chǎn)后一年內(nèi)，患者甲狀腺可輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛。典型臨床過(guò)程表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型。甲亢期發(fā)生于產(chǎn)后半年內(nèi)，維持1～2個(gè)月，表現(xiàn)為心悸、情緒激動(dòng)、怕熱、乏力等。甲減期發(fā)生在產(chǎn)后3～8個(gè)月，持續(xù)4～6個(gè)月，表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、注意力不集中、便秘、肌肉關(guān)節(jié)疼痛僵硬等。恢復(fù)期發(fā)生在產(chǎn)后6～12個(gè)月，約20%患者可遺留持續(xù)性甲減。
檢查
1.橋本甲狀腺炎
甲狀腺自身抗體TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）和TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）滴度明顯升高是本病的特征之一。早期在出現(xiàn)甲減以前，抗體陽(yáng)性是診斷本病的惟一依據(jù)。在亞臨床甲減時(shí)，TSH（促甲狀腺素）水平輕微升高，T4（甲狀腺素）、T3（三碘甲狀腺原氨酸）水平正常。發(fā)展為顯性甲減時(shí)，T4、T3水平降低，TSH水平明顯升高。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替的病程。甲狀腺超聲檢查顯示甲狀腺內(nèi)部回聲減弱，不均，呈彌漫性改變。甲狀腺攝碘率和甲狀腺同位素核素掃描對(duì)本病診斷缺乏特異性。FANC（甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查）檢查，診斷本病很少采用，但具有確診價(jià)值，主要用于與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病相鑒別。
2.亞急性甲狀腺炎
血液檢查可見(jiàn)血沉明顯增快，白細(xì)胞數(shù)可升高，C反應(yīng)蛋白升高。甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清T4、T3水平升高，甲狀腺攝碘率降低（常低于2%）的雙向分離現(xiàn)象。血清T3/T4比值常<20。甲狀腺功能減退階段T4、T3濃度降低，TSH水平升高。恢復(fù)期各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。整個(gè)病程中甲狀腺相關(guān)抗體陰性或呈低滴度。超聲檢查可見(jiàn)甲狀腺呈輕、中度彌漫性腫大，內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)低回聲或無(wú)回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像顯示低回聲或無(wú)回聲區(qū)內(nèi)血流信號(hào)減少或消失。
3.無(wú)痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒癥階段血清T4、T3增高，T3/T4比值<20，甲狀腺攝碘率<3%。甲減期甲狀腺激素減低；恢復(fù)期T4、T3和甲狀腺攝碘率逐漸恢復(fù)正常。超過(guò)半數(shù)患者TgAb、TPOAb陽(yáng)性，TPOAb增高常更明顯。FANC檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
甲亢期實(shí)驗(yàn)室檢查特征性表現(xiàn)是血清甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率呈現(xiàn)“雙向分離”現(xiàn)象，即血清T4、T3水平升高，甲狀腺攝碘率顯著降低。甲減期TSH水平逐漸升高，T4、T3水平下降。恢復(fù)期甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率逐步恢復(fù)至正常。超聲檢查顯示低回聲或低回聲結(jié)節(jié)。
診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀、甲狀腺腫大等體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清甲狀腺激素水平、甲狀腺攝碘率、甲狀腺自身抗體等檢查結(jié)果，可作出診斷。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病、甲狀腺癌等相鑒別。
治療
1.橋本甲狀腺炎
對(duì)輕度甲狀腺腫大而無(wú)癥狀者可不予治療，應(yīng)隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時(shí)，即使僅有血清TSH增高，應(yīng)給予甲狀腺制劑治療。甲狀腺腫大迅速，或伴有疼痛，或有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。橋本甲亢應(yīng)采用小劑量抗甲狀腺藥物等治療，一般不用碘和手術(shù)治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重甲減。
2.亞急性甲狀腺炎
主要是對(duì)癥治療，減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛。輕癥者無(wú)需治療。癥狀明顯者用乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥等緩解癥狀。較嚴(yán)重和遷延病例主張用皮質(zhì)類固醇，24～48小時(shí)內(nèi)全部癥狀消失。當(dāng)甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。甲狀腺毒癥狀明顯者可用β-受體阻滯劑，無(wú)需抗甲狀腺藥物治療。發(fā)生永久性甲狀腺功能減退時(shí)，需長(zhǎng)期替代治療。
3.無(wú)痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒癥階段一般予以對(duì)癥治療，β-受體阻滯劑用于減輕甲狀腺毒癥，不需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。持續(xù)性甲減用甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者可恢復(fù)正常，甲狀腺激素劑量需調(diào)整直至停用。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β-受體阻滯劑等對(duì)癥治療，不需要使用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH<10mIU/L時(shí)不需要甲狀腺激素替代治療，可自行恢復(fù)。此后應(yīng)每年監(jiān)測(cè)TSH，一旦發(fā)生甲減，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療。
